Заявление российского общества патологоанатомов по делу врача елены мисюриной. Российское общество патологоанатомов нашло грубую ошибку в деле мисюриной Показания к применению

«Российское общество патологоанатомов выражает солидарность со всем медицинским сообществом относительно неприятия решения Черемушкинского районного суда г. Москвы по делу врача-гематолога Елены Мисюриной и убеждено в том, что произошла грубая экспертная и чудовищная судебная ошибка, что может иметь крайне негативные последствия для отечественного здравоохранения в целом и для патологоанатомической службы, в частности.

Российское общество патологоанатомов согласно с мнением авторитетных врачей России о необходимости повторного рассмотрения дела и рекомендует привлечь своих наиболее опытных специалистов для участия в любых экспертных комиссиях по делу врача Е.Мисюриной, в том числе, комплексной комиссии, которую предлагает создать Национальная медицинская палата, чтобы добиться объективного и справедливого решения.

При этом отмечаем, что основными причинами экспертной ошибки послужили интраоперационный диагноз хирургов о ранении сосудов, вызванном якобы трепанобиопсией, а также дефекты оформления документации патологоанатомического вскрытия умершего пациента. В основе дефектов патологоанатомической документации лежат накопившиеся нерешенные организационные проблемы и ошибочные управленческие решения последних лет, касающиеся работы патологоанатомической службы в стране, на что справедливо обратила внимание вице-премьер Ольга Голодец, и о чем руководство Российского общества патологоанатомов неустанно и на всех уровнях говорит последние годы.

Патологоанатомическая служба в стране находится практически на грани уничтожения. Понятие патологоанатомической службы терминологически уже утратило право на существование в нормативных документах. Прижизненную (биопсийную) диагностику все больше стремятся отнести к клинико-лабораторной диагностике, а вскрытия – к судебно-медицинской экспертизе, что крайне негативно влияет на качество заключений как прижизненных, от которых зависят жизнь и здоровье пациентов, так и посмертных, влияющих на судьбы наших коллег – врачей-клиницистов, что ярко проявилось в деле Е.Мисюриной.

В Федеральном законе №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» практически отсутствуют статьи, регламентирующие прижизненные патологоанатомические исследования (что является важнейшей частью работы врача-патологоанатома), а в статье 67 «Проведение патологоанатомических вскрытий» имеются недостатки, требующие существенной коррекции

К нормативным документам последних лет имеется масса нареканий со стороны профессионального сообщества относительно их правопримененительной практики, они негативно влияют на работу патологоанатомической службы, не решают накопившихся проблем и требуют существенной корректировки. Работа врача-патологоанатома в условиях действующих нормативных документов неэффективна, ведет к быстрому профессиональному выгоранию и падению профессионального уровня.

К сожалению, обращения Российского общества патологоанатомов не были услышаны, и дело врача Е. Мисюриной, в определенной мере, есть результат накопившихся проблем в патологоанатомической службе», – сказано в сообщении пресс-службы.

11.09.2019 - 13.09.2019

Российский конгресс лабораторной медицины – крупнейшее профессиональное событие. Мероприятия научной программы Конгресса объединят более 9000 специалистов, среди которых практикующие врачи, научные сотрудники, лаборанты и другие представители отрасли. Запланировано проведение более 120 мероприятий: научные секции, панельные дискуссии, круглые столы, мастер-классы, сателлитные симпозиумы, интерактивные семинары, менторские сессии, на которых прозвучит более 450 российских и иностранных докладов.

28.06.2019 - 29.06.2019

Евразийский ортопедический форум – крупнейшее в Евразии событие в сфере ортопедии, травматологии и экономики здравоохранения во второй раз пройдет в Москве, в Экспоцентре 28 – 29 июня. Форум соберет пять тысяч гражданских и военных медицинских специалистов из 80 стран СНГ, Азиатско-Тихоокеанского региона, Южной Азии, Ближнего Востока, Европы и Америки.

ЕОФ – единственное мероприятие такого масштаба с упором на мультидисциплинарный подход. Форум охватывает все аспекты лечения заболеваний травматолого-ортопедического профиля, включая фармакотерапию, рентгенологию, анестезиологию, организационные и юридические вопросы защиты врачей.

Научно-практическая конференция посвящена памяти выдающегося российского ученого, педагога, клинициста, замечательного врача терапевта и кардиолога профессора Владислава Владимировича Мурашко. Цель конференции – систематизировать знания по основным неинфекционным заболеваниям в клинике внутренних болезней, совершенствование медицинской помощи на местах путем приобретения врачами дополнительных теоретических и практических навыков, необходимых для решения вопросов ранней диагностики, адекватного лечения, эффективного мониторинга и профилактики различных заболеваний в клинике внутренних болезней у коморбидных пациентов.

Приглашаем Вас 5 декабря на IX общероссийскую конференцию «Частное здравоохранение: Эволюция», организованную Ассоциациями частных клиник Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего-Новгорода, «ОПОРОЙ РОССИИ» при поддержке Национальной медицинской палаты и Минздрава РФ. Мероприятие будет проходить в рамках Международного научно-практического форума «Российская неделя здравоохранения», в «Экспоцентре» (Павильон 2, Синий зал (Краснопресненская наб., 14). Начало регистрации в 10:00.

Всероссийский государственный университет юстиции (РПА Минюста России) и Союз медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» приглашают Вас принять участие в работе международной конференции «Правовое регулирование современного здравоохранения: новые вызовы и тенденции», которая состоится 24 мая 2018 г.

14.05.2018 - 15.05.2018

Приглашаем вас принять участие в работе Ассоциированного научно-практического форума, который состоится 14–15 мая 2018 г. в г. Нижний Новгород (проспект Гагарина, д. 27, Гранд-отель «Ока»). В рамках форума состоится Sports Medicine Congress Towards Russia FIFA Wordl Cup 2018 и VIII Всероссийский конгресс с международным участием «Медицина для спорта 2018». Форум посвящен вопросам медицинского обеспечения спорта и проводится в преддверии Чемпионата мира по футболу 2018 года в России.

3 марта под эгидой Всемирной организации здравоохранения будет проходить очередной Всемирный день слуха под лозунгом «Слышать будущее и готовиться к нему». Основной акцент будет сделан на ожидаемом росте числа людей с нарушениями слуха во всем мире и, в частности:

• на ожидаемом росте распространенности нарушений слуха в течение последующих лет;
• на мероприятиях, которые необходимы для уменьшения роста числа людей с нарушениями слуха за счет профилактических мер;
• на необходимости в информации о том, что люди с нарушениями слуха имеют доступ к реабилитационным услугам и всем необходимым техническим средствам реабилитации.

9 ноября 2017 года состоится конференция «Медицинский бизнес. Российский и зарубежный опыт». Это профессиональная площадка для диалога представителей власти и бизнеса. Участникам конференции обсудят актуальные вопросы: прогнозы, перспективы и стратегию развития медицинского бизнеса, законодательные изменения, инвестиции и инновации, современные технологии и практику их внедрения, вопросы цифровой трансформации отрасли, поделятся российским и международным опытом по эффективному управлению клиникой.

14.09.2017 - 15.09.2017

14-15 сентября 2017 года в Геленджике состоится вторая конференция по биотехнологиям – БИОТЕХМЕД. Мероприятие пройдетпри поддержке Министерства здравоохранения РФ, Министерства промышленности и торговли РФ, Министерства сельского хозяйства РФ, а также Госкорпорации Ростех. В Конференциипримут участие порядка 1500 человек.

25.03.2016 - 16.03.2016

25 марта 2016 года в рамках VI Всероссийского Форума саморегулируемых организаций, состоится «круглый стол»

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСКИЙ, Г.Г.АВТАНДИЛОВ

ФОРМУЛИРОВКА И СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, изложенные в данных методических рекомендациях, утверждены приказами Департамента здравоохранения Москвы (1994 – 2000 гг.), решениями Ученых советов Российской медицинской академии последипломного образования (1995 г.), Департамента здравоохранения Москвы (19992002 гг.) и НИИ морфологии человека РАМН (2001 г.).

Авторы: Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., профессор, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, руководитель Московского городского центра патологоанатомических исследований, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, председатель Московского общества патологоанатомов,

Кактурский Лев Владимирович – д.м.н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН.

Автандилов Георгий Герасимович – д.м.н., профессор, академик РАЕН.

Рецензент: Милованов Андрей Петрович, д.м.н., профессор.

Предназначение: для врачейпатологоанатомов, судебномедицинских экспертов, клиницистов различных специальностей, специалистов по клиникоэкспертной работе, медицинской статистике.

Введение Основные требования МКБ10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Рубрики заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Основное заболевание Осложнения основного заболевания Сопутствующие заболевания Заключение о причине смерти и медицинское свидетельство о смерти Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Приложения Приказы МЗ РФ Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и медицинских свидетельств о смерти Литература ВВЕДЕНИЕ.

Главными задачами патологоанатомической службы при проведении аутопсий (патологоанатомических вскрытий) являются следующие:

установление первоначальной и непосредственной причин смерти, выявления прочих патологических процессов у лиц, умерших ненасильственной смертью (оформление патологоанатомического диагноза, заключения о причине смерти, клиникоанатомического эпикриза, заполнение медицинского свидетельства о смерти, кодирование по МКБ10 первоначальной причины смерти);

сопоставление (сличение) результатов аутопсии – патологоанатомического диагноза с заключительным клиническим диагнозом и прочими данными прижизненных исследований (анализ летальных исходов клиникоэкспертная работа, т.е. проводимый коллегиально, совместно с экспертами других клинических специальностей и административными работниками здравоохранения анализ качества лечебнодиагностической работы медицинских учреждений);

разработка материалов аутопсий в научнопрактическом и научнометодическом плане (развитие общей и частной патологии, статистический анализ смертности населения и др., в т.ч. участие в планировании и реализации программ развития здравоохранения).

В связи с этим, чрезвычайно высоки требования к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой и ответственность, возложенная на врачейпатологоанатомов.

Достоверность данных, представляемых патологоанатомической службой о причинах смерти населения и о качестве лечебнодиагностической работы медицинских учреждений, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования клинических и патологоанатомических диагнозов, принципов сопоставления (сличения) заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов, точного выполнения требований к оформлению медицинского свидетельства о смерти. Эти правила и принципы медицинской информатики основаны на требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ10) и распорядительных документов МЗ РФ, а также, для московских медицинских учреждений, – приказах Департамента здравоохранения Москвы.

Несмотря на большое внимание, уделяемое этим вопросам со стороны органов здравоохранения и, в частности, патологоанатомической службой, при оформлении и сличении диагнозов нередко выявляются различные ошибки, причем как у врачейпатологоанатомов, так и, особенно, у клиницистов. Наиболее частыми такими ошибками остаются нерубрифицированные диагнозы и сличение клинических и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированных основных заболеваний. Много новых вопросов и трудностей возникло при переходе к использованию в работе МКБ10.

Цель методических рекомендаций – кратко представить правила формулировки (построения) и сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, шифровки (кодирования) причин смерти, основные положения по проведению анализа летальных исходов на основе требований МКБ10.

Методические рекомендации предназначены для врачейпатологоанатомов, судебномедицинских экспертов, клиницистов разных специальностей, специалистов по клиникоэкспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клиникоэкспертных комиссий лечебнопрофилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачейпатологоанатомов.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ МКБ10 К ФОРМУЛИРОВКЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ10) построена по алфавитноцифровому принципу, содержит 21 класс болезней. МКБ10 была принята 43ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, в Женеве (25 сентября 2 октября 1989 г). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала введение МКБ10 с 01.01.1993 г.

Приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170 “О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ10” была установлена дата перехода – 01.01.1998 г., однако в большинстве регионов РФ она была отложена на год. Приказом МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 “О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБХ” с 01.01.1999 г. введена новая форма медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями МКБ10.

Таким образом, на патологоанатома возлагаются функции по шифровке (кодированию) причин смерти в случаях проведения патологоанатомических вскрытий.

Выполнение приказа МЗ РФ от 04.12.96 г. № 398 “О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации” связано с передачей функций по кодированию причин смерти в целях повышения качества заполнения медицинских свидетельств о смерти патологоанатомической службе. Эта работа должна проводиться под контролем руководителей территориальных органов управления здравоохранения субьектов РФ.

МКБ10 содержит следующие новые положения:

Специфически сгруппированные классы заболеваний имеют приоритет перед классами, построение которых основано на патологических изменениях отдельных органов и систем. Среди таких специфически сгруппированных классы “Беременность, роды и послеродовый период”, “Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде” имеют приоритет перед другими.

Примечания в перечнях классов заболеваний относятся ко всем случаям использования МКБ. Примечания, которые касаются только заболеваемости или только смертности, приведены в специальных примечаниях, сопровождающих правила кодирования заболеваемости или смертности.

Ятрогенные осложнения при необходимости их кодирования (в случаях их трактовки как первоначальной причины смерти) шифруются кодами класса Х1Х “Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин”.

В медицинских свидетельствах о смерти шифруется (кодируется) только первоначальная причина смерти, а не непосредственная, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, “острая сердечнососудистая недостаточность” вместо первоначальной причины смерти). Статья 5 из «Положения о номенклатуре», относящейся к болезни и причинам смерти указывает: “Странычлены ВОЗ должны утверждать форму медицинского свидетельства о причине смерти, которая позволяет зафиксировать заболевания или травмы, вызвавшие смерть или способствующие ей, ясно указывая при этом первоначальную причину”.

Далеко не все понятия и коды, указанные в МКБ10, допустимо использовать для формулировки и шифровки первоначальной причины смерти, т.е. основного заболевания в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах. Это связано с тем, что в МКБ10 включены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы, условия получения повреждений и травм. Многие из них предназначены для кодирования причин обращения за врачебной помощью, для статистического анализа патологических состояний, явившихся причинами госпитализации, когда еще не ясен диагноз основного заболевания.

При шифровке причины смерти в патологоанатомической практике не используют последний знак «.9 », так как возможности аутопсии позволяют уточнить характер заболевания. Знак « » указывает, что в МКБ имеется четвертый знак и его нужно использовать. Круглые и квадратные скобки заключают дополнительные термины, синонимы, уточнения, позволяющие точнее отобрать нужный код. Союз « и » обозначает «или». Во всех подрубриках четвертый знак «.8 » обозначает «другие, не указанные выше состояния», а четвертый знак «.9 » «неуточненная информация (заболевание, синдром и т.д.)».

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита кодируется острый холецистит.

Кодовые номера МКБО (онкологической классификации) состоят из 5 цифр: первые 4 определяют гистологический тип новообразования, а 5ая цифра, которая следует за разделительной чертой или без нее, указывает на его характер с точки зрения течения заболевания: /0 – доброкачественное новообразование, /1 – новообразование, которое не определено как доброкачественное или злокачественное, пограничная злокачественность, исключая цистаденомы яичника, /2 – рак (внутриэпителитальный, неинфильтративный, неинвазивный), /3 – злокачественное новообразование, первичная локализация, /6 – злокачественное новообразование метастатическое, /9 – злокачественное новообразование, которое не определено как первичное или метастатическое.

Таким образом, имеется 10 знаков (цифр), необходимых для полной идентификации топографии (4 знака), морфологического типа (4 знака), характера опухоли (1 знак) и гистологической градации или степени дифференцировки новообразования или его эквивалента для лейкозов и лимфом (1 знак).

Обращает на себя внимание ряд других нововведений по сравнению с МКБ9. Так, в классе 1Х “Болезни системы кровообращения” вместо термина “гипертоническая болезнь” используется групповое понятие “гипертензивная болезнь”. При этом выделяются формы с застойной сердечной недостаточностью, с почечной недостаточностью, с сердечной и почечной недостаточностью. Из этой рубрики исключаются случаи (далее фигурируют как самостоятельные нозологические единицы) с вовлечением в процесс артерий сердца, головного мозга, конечностей и др.

Правила формулировки патологоанатомического диагноза: Клинические рекомендации / Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. - М., 2015. - 18 с.

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (г. Петрозаводск, 22-23 мая 2015 г.), уточнены и дополнены Президиумом Российского общества патологоанатомов на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов (г. Москва, 27.09.2015 г.).

Правила формулировки патологоанатомического диагноза

библиографическое описание:
Правила формулировки патологоанатомического диагноза / Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

html код:
/ Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

код для вставки на форум:
Правила формулировки патологоанатомического диагноза / Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

wiki:
/ Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

ГБОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

ФГБОУВО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.В. ЛОМОНОСОВА»

ФГБНУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА»

Правила формулировки патологоанатомического диагноза

Москва - 2015

Составители:

Франк Г.А. , академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Минздрава России, Первый Вице-президент Российского общества патологоанатомов;

Зайратьянц О.В. , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, Вице-президент Российского и Председатель Московского обществ патологоанатомов;

Мальков П.Г. , д.м.н., доцент, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУВО МГУ имени М.В. Ломоносова;

Кактурский Л.В. , член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий ЦПАЛ ФГБНУ НИИ морфологии человека, главный внештатный патологоанатом Росздравнадзора, Президент Российского общества патологоанатомов.

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (г. Петрозаводск, 22-23 мая 2015 г.), уточнены и дополнены Президиумом Российского общества патологоанатомов на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов (г. Москва, 27.09.2015 г.)

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/ селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• - консенсус экспертов
• - проработка МКБ-10
• - изучение МНБ.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций:

Консенсус экспертов

Консультации и экспертная оценка:

Предварительная версия была обсуждена на заседании профильной комиссии по специальности «патологическая анатомия» Минздрава России 19.02.2015 г, на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов 21.04.2015 г, после чего выставлена на сайте Российского общества патологоанатомов (www.patolog.ru) для широкого обсуждения, для того чтобы специалисты, не принимавшие участие в профильной комиссии и подготовке рекомендаций, имели возможность с ними ознакомиться и обсудить их. Окончательное утверждение рекомендаций проведено на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (22-23 мая 2015 г, г. Петрозаводск), они уточнены и дополнены Президиумом Российского общества патологоанатомов на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов (27.09.2015 г.).

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций, они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Формула метода:

Приведены правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, заполнения статистического учетного документа - медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10. Проведена адаптация отечественных правил формулировки диагноза и диагностической терминологии к требованиям и кодам МКБ-10.

Показания к применению:

Унифицированные правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10 на всей территории страны необходимы для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения.

Материально-техническое обеспечение:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10) с дополнениями за 1996-2014 гг.

«Медицинское свидетельство о смерти» - утверждено приказом Минздрава России № 241 от 07.08.1998 г.

Аннотация

Клинические рекомендации предназначены для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов и врачей других специальностей, а также для преподавателей клинических кафедр, аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти с целью совершенствования национальной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Цель рекомендаций – внедрить в практику унифицированные правила формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинских свидетельств о смерти в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Правила распространяются на заключительные клинические и судебно-медицинские диагнозы в связи с лежащими в их основе общими требованиями к формулировке и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы. Приведены примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти.

Клинические рекомендации составлены на основании обобщения данных литературы и собственного опыта авторов. Авторы отдают себе отчёт в том, что построение и формулировка диагнозов могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных знаний. Поэтому, несмотря на необходимость унификации формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, некоторые предложения могут послужить поводом для дискуссии. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания специалистов будут восприняты авторами с благодарностью.

Введение

Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа клинико-экспертной работы и управления качеством медицинских услуг, документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на совершенствование национальной статистики заболеваемости и причин смерти населения.

Их необходимость обусловлена применением в настоящее время в разных медицинских организациях различных рекомендаций по формулировке и кодированию диагноза, а также оформлению медицинского свидетельства о смерти, не соответствующих положениям Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и МКБ-10, в которую экспертами ВОЗ за последние десятилетия внесено более 160 изменений и обновлений .

Основные принципы формулировки диагноза

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) в энциклопедическом словаре медицинских терминов определен как медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней, их форм, вариантов течения, и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента .

С огласно одному из наиболее полных определений, диагноз – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге .

Диагноз должен быть :

- нозологическим (каждая рубрика должна начинаться с нозологической формы [нозологической единицы], если это невозможно – синдрома);

- соответствующим международным номенклатуре и классификациям болезней (Международной номенклатуре болезней и МКБ-10, рекомендациям ВОЗ [МКБ -10, том 2], а также добавленным рубрикам в соответствии с обновлениями ВОЗ 1996-2014 гг. [Письмо Минздрава России от 05.12.2014 г. №13-2/1664]);

- развернутым , содержать дополнительную (интранозологическую) характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую форму страдания, тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения), включать все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные;

- этиологическим и патогенетическим (если это не противоречит медико-социальным требованиям, имеющим приоритет );

- структурно оформленным - рубрифицированным (разделенным на унифицированные рубрики);

- фактически и логически обоснованным (достоверным);

- своевременным и динамичным (в большей мере это касается заключительного клинического диагноза).

Основные требования к формулировке заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов являются едиными. Это обусловлено не только сходными правилами формулировки, но и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.

Заболевание определяется как возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма .

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи .

Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является нозологический. Термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 :

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

2) синдром – это состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики , представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий .

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства, диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания ;

2) социальной : диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза качества медицинской помощи) ;

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) .

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения .

Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи , ни одна из функций диагноза не может быть реализуема за счет создания условий, могущих обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим недопустимо любое выхолащивание и упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

Приоритет исследований по теории диагноза принадлежит отечественным ученым. Еще в 1909 г. Г.А.Захарьин впервые обозначил такие понятия, как «главная болезнь» и «второстепенная болезнь» . Основы учения о диагнозе были заложены в середине XX века в трудах И.В.Давыдовского, М.К.Даля, А.И.Струкова, А.М.Вихерта, А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова, В.В.Серова, О.К.Хмельницкого, Г.Г.Автандилова и других .

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, включающая следующие составные части, или рубрики:

1. Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти ;

2. Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти . Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже – синдромами). По поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений. .

Следует обратить внимание, что понятия основное заболевание и сопутствующее заболевание определены законодательно, и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов.

Из законодательно установленного определения основного заболевания следует наличие в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания» , которое определяет первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Осложнения основного заболевания – это нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Осложнение основного заболевания определяют также как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и, нередко, являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов .

Проявления основного заболевания стереотипны, включены в его синдромокомплекс, а осложнения – индивидуальны. Граница между понятиями «проявление» и «осложнение» основного заболевания не всегда четко определена. Например, синдром портальной гипертензии при циррозе печени или легочное сердце при ХОБЛ более логично считать проявлениями основного заболевания, однако допускается перенос их в рубрику «Осложнения основного заболевания». Перечислять осложнения целесообразно в патогенетической или временной последовательности .

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение . Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения основного заболевания», нарушая их патогенетическую или временную последовательность .

Исходя из вышеуказанных положений, общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

Основное заболевание.

Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза была впервые утверждена приказом Минздрава СССР от 3 января 1952 г. № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт .

Нерубрифицированные заключительный клинический, патологоанатомический или судебно-медицинский диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению. Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от его содержания, расценивается как неверно оформленный .

Даже при такой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний). Потому экспертами ВОЗ принят ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности .

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (пример 1).

Клинический диагноз.

Основное заболевание. Пневмония стафилококковая (бактериологическое исследование, дата) в VI-X сегментах правого легкого (J15.2).

Осложнения основного заболевания. Дыхательная недостаточность II. Недостаточность кровообращения III, некардиогенный отек легкого.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, синдром, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий. В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться .

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они производились.

Не следует употреблять словосочетание «Состояние после … (операции и др.)», а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания, и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства .

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются с красной строки отдельным абзацем (отдельной подрубрикой) после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания». Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные с основным заболеванием и его осложнениями – это особый вид ятрогенных патологических процессов и указываются в этой же подрубрике диагноза (Пример 2).

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) в области заднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (давностью около 8 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 70% устья левой артерии, обтурирующий красный тромб длиной … и нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой нисходящей артерии) (I21.0).

Фибрилляция желудочков сердца (клинически). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ (…суток), операция трахеостомии (дата), пункция и катетеризация левой подключичной вены (дата). Гематома мягких тканей в области левой подключичной ямки (размеры), пристеночный красный тромб в левой подключичной вене.

Сопутствующие заболевания: Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария (I69.4). Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 40% левой средней мозговой артерии), аорты (3-я степень, IV стадия). Субсерозная фибромиома матки.

I. а) Острая сердечная недостаточность

б) Фибрилляция желудочков сердца

в) Острый инфаркт миокарда, переднебоковой и межжелудочковой

перегородки (I21.0).

Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти , которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму . Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти) определяется как непосредственная причина смерти .

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания , а понятие непосредственной причины смерти – аналогом смертельного осложнения основного заболевания .

Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти , в статистике причин смерти не используются , и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся (примеры 3, 4).

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание. Пневмония: пневмококковая (St. pneumonia – бактериологическое исследование, дата), долевая, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом (J13).

Осложнения основного заболевания. Фибринозный перикардит. Отек легких.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии. Лейомиома тела матки.

Медицинское свидетельство о смерти

Часть I: а) Острая дыхательная недостаточность.

б) Пневмония нижнедолевая, вызванная St. pneumonia

Часть II: -.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз преимущественно устья правой артерии до 80%) (I25.1).

Осложнения основного заболевания: Миогенная дилатация полостей сердца. Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно передней и средней правых мозговых артерий до 30%). Старческая эмфизема легких.

Медицинское свидетельство о смерти

Часть I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

б) Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I25.1).

Часть II. -.

Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Потому рекомендуется по возможности проводить кодирование и анализ заболеваемости и смертности по множественным причинам. Множественность причин смерти определяется как коморбидность (термин предложен A.R.Feinstein в 1970 г. ). Особо подчеркивается, что поскольку международных правил на этот счет не существует, такой анализ следует делать в соответствии с местными правилами .

В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ полезен российский опыт разработки теории диагноза, который должен быть принят в качестве основы для разработки местных (национальных) правил анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам.

В 1971 г. Г. Г. Автандиловым с целью учета и анализа смертности по множественным причинам были предложено понятие комбинированное основное заболевание на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов (Таблица 1) .

Таблица 1

Варианты структуры диагноза

Впоследствии было уточнено, что для практической работы не следует формулировать диагноз по мультикаузальному принципу («полипатия») из-за особенностей статистической обработки медицинской информации и с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза. Кроме того, допускалось расширение комбинированного основного заболевания до трех нозологических единиц, например, двух конкурирующих или сочетанных и фонового заболевания .

Комбинированное основное заболевание, представленное конкурирующими или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями нашло широкое применение. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе.

Однако подмена при коморбидности рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» нарушает требования федерального законодательства и МКБ-10, а также усложняет выбор первоначальной причины смерти.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти . В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики основное заболевание . Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений, структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

Основное заболевание.

Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии)

Осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний.

Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти .

Сочетанное заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода .

Фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. При ятрогенном основном заболевании фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие .

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ . В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (коморбидные заболевания - конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, записываются в следующую за ним рубрику «Коморбидные заболевания» и должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

В рубрике «Коморбидные заболевания» не следует указывать более двух-трех нозологических единиц (конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний), превращая диагноз, фактически, в полипатию, что свидетельствует, обычно, о недостаточно глубоком анализе причин летального исхода и малопригодно для статистического учета.

При коморбидности в случае летального исхода, как и в заключительном клиническом диагнозе, при прочих равных условиях, предпочтение имеет и в рубрику «Основное заболевание» в диагнозе выставляется :

1) нозологическая форма, имеющая наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим),

2) нозологическая форма, более тяжелая по характеру, осложнениям, та, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов,

3) в случаях, когда применение пп.1-2 не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой указывается та, которая:

Была более значима в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни и др.),

Потребовала больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий, соответствовала профилю отделения или медицинского учреждения, где проводились лечебно-диагностические мероприятия, если степень и стадия этого заболевания соответствовали тяжести и лечебные мероприятия проводились по показаниям,

Была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе (если формулируется патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз).

Не допускается :

Указывать в рубрике «Основное заболевание» те нозологические единицы, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса (они записываются в рубрику «Сопутствующие заболевания»);

В рубриках «Основное заболевание», «Коморбидные заболевания» и «Сопутствующие заболевания» указывать только групповые (родовые) понятия, например, ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания, без последующего уточнения конкретной нозологической единицы (например, «острый инфаркт миокарда», «постинфарктный кардиосклероз», «ишемический инфаркт головного мозга» и т.д.). В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах вообще не следует указывать родовые понятия, а требуется начинать каждую рубрику диагноза с конкретной нозологической единицы (если это невозможно – с синдрома и др.).

Употреблять в любой рубрике диагноза термины «атеросклероз», «общий атеросклероз», «генерализованный атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий. Только атеросклероз аорты, почечных артерий, артерий нижних конечностей могут быть указаны в диагнозе при наличии связанных с ними смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др. - в МКБ-10 имеются соответствующие коды);

Представлять в диагнозе атеросклероз (артерий, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника и др., так как эти органные поражения выделены как самостоятельные нозологические единицы. Атеросклероз артерий этих органов указывается в соответствующей рубрике диагноза в качестве проявления конкретной нозологической единицы. Атеросклероз при разных формах артериальной гипертензии или сахарного диабета может быть проявлением этих болезней (макроангиопатия). В таких случаях атеросклероз аорты и артерий может быть указан как проявление артериальной гипертензии и сахарного диабета, наряду с микроангиопатией;

Употреблять в диагнозе сокращения, за исключением традиционных и общепринятых (ИБС, ХОБЛ, ТЭЛА и некоторые другие), хотя и это нежелательно.

Таким образом, структура диагноза должна включать рубрики: «Основное заболевание», «Осложнения основного заболевания» и «Сопутствующие заболевания».

В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе - само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в качестве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и т.н. «промежуточные состояния», которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.), а также обусловленные ими осложнения, указываются отдельной подрубрикой после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания».

При коморбидности, прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определены как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания. Они указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются, как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода (Примеры 5-6).

• Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия (I42.6).
• Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1)
• Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. Тромбоэмболия легочной артерии
• Сопутствующие заболевания: Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): киста в области….. Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 40% левой средней мозговой артерии), аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Тромбоэмболия легочной артерии

б) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1)

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) передней и боковой стенок левого желудочка (давность около 3 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 40% левой артерии, красный обтурирующий тромб длиной … см. и нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой нисходящей артерии) (I21.0).

Сочетанное заболевание: Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария головного мозга (атеротромботический, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 50%, красный обтурирующий тромб длиной 1,5 см и нестабильные атеросклеротические бляшки с кровоизлияниями преимущественно правой средней мозговой артерии) (I63.5).

Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого – 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический нефросклероз (масса обеих почек - … г.) (I15.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Некротический нефроз. Отек легких, отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия). Старческая эмфизема легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

б) Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (I21.0).

II. Ишемический инфаркт головного мозга (I63.5).

Почечная артериальная гипертензия (I15.1).

Литература

1. Автандилов Г. Г. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти в работе патологоанатомов. Архив патологии. 1971;8:66–71.
2. Большая медицинская энциклопедия. Под ред. Петровского Б.В. М.: Советская энциклопедия; 1977.
3. Даль М.К. Формулировка патологоанатомического и клинического диагнозов. Патологоанатомическая документация. - Киев: Медгиз, 1958
4. Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. 2-е изд., перераб. и доп.– М.: МИА, 2011.
5. Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи. - М., 1909
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Официальное русское издание. В 3-х т. ВОЗ. Женева: ВОЗ;1995.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: Обновления 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/en/index.html.
8. Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12.
9. Патологическая анатомия. Национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянца О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
10. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».
11. Приказ Минздрава России от 22 января 2001 г. № 12 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении. Отраслевой стандарт ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001».
12. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении». Выпуск 1. Под ред. Р.У.Хабриева, М.А.Пальцева. - М.: Медицина для всех, 2007.
13. Смольянников А.В., Автандилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза. М.: ЦОЛИУВ
14. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397)
15. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Под ред. акад. Петровского Б.В. М.: Советская энциклопедия; 1982.
16. Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal Chronic Disease. 1970;23(7):455–468.