Раной называют нарушение целости покровов тела (кожи, слизистых оболочек) под влиянием внешнего насилия. Раны, при которых повреждены только кожа и слизистые оболочки (до фасции), называются поверхностными. Если повреждение распространяется на глубжерасположенные ткани (мышцы, сухожилия, нервы, кости и т. д.), то раны считаются глубокими. Раны, сообщающиеся с полостью, называются проникающими (раны грудной клетки, живота, головы, сустава и др.).

В зависимости от характера ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, ушибленные, лоскутные, скальпированные, размозженные, укушенные, огнестрельные и другие раны.

Следует выделить особый вид поверхностных ран, которые очень часто возникают у детей, а также у взрослых в быту и на производстве: это э к с к о р и а ц и и кожи и ссадины. При первом повреждении нарушаются только верхние слои кожи, при втором - все слои. Наиболее частая локализация этих повреждений - пальцы, кисти, ладонь, области локтевых и коленных суставов. Первая помощь при таких повреждениях заключается в туалете раны с помощью мыла, воды, перекиси водорода, обработке любыми антисептическими средствами (2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, хлоргексиди-ном, повиарголом), покрытие раны клеем БФ-6 или МК-6, введение противостолбнячной сыворотки.

РЕЗАНЫЕ РАНЫ наносятся острым предметом при небольшом усилии (ножом, бритвой, краем стекла и пр.). К этому же виду относятся и операционные раны. Эти раны могут быть линейными, лоскутными и сопровождаться потерей участка покровов. Все эти раны имеют гладкие края, а окружающие рану ткани, как правило, не повреждены. Зияние резаной раны обусловлено эластичностью покровов и зависит от строения раненой ткани и направления разреза. Меньше зияют раны, располагающиеся по ходу кожных складок, например, поперечные на лбу, шее и животе. Эти свойства кожи учитывают хирурги при операциях, особенно косметических операциях на лице, шее и других участках тела. При хорошем соприкосновении краев раны у таких больных после заживления остаются малозаметные рубцы. Резаные раны обычно обильно кровоточат вследствие того, что сосуды повреждаются острым предметом полностью, просвет их зияет, так как интима их не заворачивается вовнутрь. Боль незначительная и быстро ослабевает.

РУБЛЕНЫЕ РАНЫ по своим свойствам близки к резаным, но отличаются неровными, раздавленными краями и частичным повреждением расположенных рядом тканей. Так как одновременно с разрезом наносится удар, то эти раны часто бывают глубокими и нередко сочетаются с повреждением кости (конечностей, черепа). Кровотечение бывает довольно интенсивным, однако при значительном раздавливании тканей просвет сосудов закрывается отслаивающейся интимой, что ведет к более быстрому свертыванию крови в поврежденных сосудах. Сдавливание нервов обусловливает более выраженную боль. Если резаные или рубленые раны имеют дугообразную форму, то участки тканей, лежащие внутри дуги, могут быть частично отделены от подлежащих тканей с образованием лоскута; такие раны называются лоскутными.

КОЛОТЫЕ РАНЫ возникают при ранениях колющими предметами (шилом, штыком, гвоздем, рапирой, острым колом и т. д.). Характерной особенностью их является наличие глубокого раневого канала при небольшом наружном отверстии. Края раны сдавливаются и повреждаются тем больше, чем толще было орудие или оно имело неправильную форму (например, обломок палки, конец металлической ограды и т. д.). По внешнему виду раны зачастую трудно судить о глубине и направлении раневого канала, вместе с тем эти ранения нередко проникают в полость грудной клетки или живота и вызывают ранения внутренних органов или кровеносных сосудов. Так как раневой канал после извлечения ранящего предмета имеет не прямую, а извилистую форму, то даже при значительном кровотечении кровь из раны не выделяется, а при полостных ранениях - поступает в полость. Это всегда следует иметь в виду при оказании первой помощи и как можно раньше направлять таких больных в хирургическое лечебное учреждение. Наличие узкого извилистого хода при развитии нагноения препятствует выделению гноя из раны, что влечет за собой образование гнойных затеков между мышцами и по ходу сосудисто-нервных пучков. Развитие гнойной инфекции в такой ране протекает весьма неблагоприятно. Поэтому оперативное вмешательство следует проводить в первые часы после травмы, особенно при ранениях крупных сосудов или проникающих ранениях брюшной или грудной полости.

На повреждение нервов и сухожилий указывают нарушение чувствительности дистальнее места повреждения и отсутствие движений в том или ином отделе конечности или всей конечности. Обильное кровотечение из раны, резкая бледность кожи, частый нитевидный пульс указывают на повреждение крупного сосуда. Большие затруднения в ранней диагностике возникают при колотых проникающих ранах брюшной полости. При таких повреждениях лишь одно подозрение на возможность проникающего ранения является основанием для оперативной ревизии раны в ранние сроки.

К благоприятным особенностям резаных, рубленых и колотых ран следует отнести значительно лучшую регенерацию тканей, чем при ранах с большой зоной повреждения, а тем более при огнестрельных ранах. Поэтому такие раны не нуждаются в пластическом закрытии.

УШИБЛЕННЫЕ и РАЗМОЗЖЕННЫЕ РАНЫ возникают вследствие воздействия тупых предметов (удар движущимися деталями станков, падающим грузом, падений с высоты, движущимися машинами, особенно при ДТП). Последний вид травмы наиболее неблагоприятен, так как наряду с обширностью повреждения имеет место дополнительное загрязнение ран дорожной пылью, грунтом и др., что значительно ухудшает прогноз и увеличивает сроки лечения. Края таких ран на значительном протяжении ушиблены, размяты, бледного или серовато-фиолетового цвета из-за нарушения периферического кровотока. Как правило, размозженные ткани малочувствительны вследствие ушиба, разрыва или размозжения нервных волокон, иннервирующих эти участки. Все эти изменения приводят к резкому снижению жизнеспособности ткани, что является благоприятным условием для развития раневой инфекции. Гнойный процесс протекает долго, пока не наступит отторжение всех омертвевших тканей.

При действии силы под острым углом к поверхности тела нередко происходит смещение части покровов вместе с подлежащими тканями, что приводит к образованию полостей (так называемых раневых карманов), которые в последующем заполняются кровью и лимфой. Такие раны вначале мало зияют вследствие потери тканями эластичности, однако в дальнейшем, при омертвении краев раны, могут значительно увеличиваться.

Кровотечение вследствие раздавливания сосудов не бывает обильным. Вместе с тем при сопутствующих разрывах внутренних органов оно может быть массивным, угрожающим жизни.

К тяжелым повреждениям относятся РВАНЫЕ и УКУШЕННЫЕ РАНЫ . Они возникают при случайном захватывании частей тела вращающимися частями машин, причем участок разорванного кожного покрова с подлежащими тканями может полностью отторгнуться от тела. При оказании первой помощи отделившиеся участки кожи необходимо направлять вместе с больными в лечебное учреждение (особенно при отрывах кожи волосистой части головы, при так называемом скальпировании). Эти лоскуты после соответствующей обработки используются для закрытия ран.

Укушенные раны чаще наносятся домашними животными (собаками, кошками, лошадьми, свиньями), реже крысами, змеями и как исключение - человеком. Чаще страдают пальцы кисти, стопа, голень. Для этих ран характерны следы зубов, размозжение глубоко расположенных тканей, повреждение нервов, сухожилий, костей. При обработке требуются широкое рассечение и хорошее дренирование таких ран. Необходимо сразу же начинать специфическую профилактику бешенства и столбняка (даже при отсутствии абсолютных показаний). При укусах дмеями первая помощь должна быть направлена на уменьшение количества яда в ране, замедление всасывания яда в ткани. Для этого проводят отсасывание крови и тканевой жидкости из ранки, охлаждение конечности, иммобилизацию. Пострадавших Необходимо быстро госпитализировать для проведения специфической терапии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ возникают в результате ранения дробью, пулями, осколками мин, гранат и артиллерийских снарядов, шариковых бомб, различных видов боевых ракет. Огнестрельные раны могут быть различными по форме и тяжести, что значительно затрудняет их классификацию. Огнестрельный снаряд разрушает на своем пути ткани, создавая зону первичного некроза. Особенностью огнестрельной раны является обширное повреждение тканей, окружающих раневой канал. Снаряд, проходя через ткани, образует пульсирующую временную полость, существующую в течение нескольких миллисекунд. В результате в ране возникают обширные морфологические изменения (кровоизлияния, некрозы и т. д.), которые составляют так называемую зону молекулярного сотрясения. Эти особенности огнестрельной раны требуют при хирургической обработке широкого рассечения тканей по ходу раневого канала с тщательной ревизией окружающих тканей.

Первая помощь при ранениях включает остановку кровотечения, закрытие раны стерильной повязкой, а при ранениях с большей зоной повреждения или переломом кости - иммобилизацию конечности транспортными шинами или подручными средствами.

А р т е р и а л ь н о е кровотечение распознается по характерному ритмичному выбрасыванию из раны ярко-красной (алой) крови. Наиболее опасно кровотечение из магистральной артерии (сонной, бедренной, плечевой и др.).

Венозное к р о в о т е ч е н и е характеризуется медленным выделением темно-красной крови. При повреждении крупных вен возникает угроза воздушной эмболии.

Различают к а п и л л я р н о е кровотечение, возникающее в основном при ссадинах и поверхностных ранах, и п а р е н х и м а т о з н о е - и з ран печени, селезенки и других внутренних органов.

Остановка кровотечения является одним из основных жизненно необходимых мероприятий как при оказании первой помощи на месте происшествия, так и в специализированном стационаре. Способы остановки крови делятся на временные и окончательные. Среди временных способов чаще применяется стерильная давящая повязка, которая эффективна при венозном, капиллярном, смешанном и даже артериальном кровотечении из небольших сосудов. Вначале необходимо наложить на рану ватно-марлевую салфетку (одну или несколько, в зависимости от размера раны) и равномерно давить сверху ладонью и пальцами в течение 5-6 мин. При этом сдавливаются кровоточащие сосуды и уменьшается приток крови к области раны, в самой ране кровь задерживается и начинает свертываться. После сдавливания раны рукой интенсивность кровотечения значительно снижается, после чего можно туго прибинтовать повязку длинным бинтом. Если кровоточащая рана глубокая, то полость раны тампонируют стерильным бинтом с помощью пинцета, сверху накладывают ватно-мар-левую тугую повязку. После наложения повязки необходимо придать поврежденному участку конечности или тела возвышенное положение.

При артериальном кровотечении из магистрального сосуда как временная мера применяется пальцевое прижатие артериального ствола на протяжении, предельное сгибание конечности в суставах, наложение жгута, пережатие сосуда кровоостанавливающим зажимом в ране. Пальцевое прижатие осуществляется в тех местах, где артериальный ствол можно легко прижать к кости (рис. 1 7 7). Сонную артерию прижимают к позвоночнику впереди грудиноключично-сосцевидной мышцы, височную артерию - к нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, подключичную артерию - к ребру в надключичной области (эту артерию можно также пережать между ключицей и I ребром при максимальном отведении назад и опускании плеча), плечевую артерию -к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы, бедренную артерию - к лобковой кости ниже паховой связки.

Круговое сдавливание конечности жгутом является надежным способом временной остановки артериального кровотечения. При этом необходимо помнить, что наложение жгута без показаний опасно, неправильное наложение усиливает кровотечение. После правильного наложения жгута кровотечение останавливается не сразу. Жгут накладывают в определенных местах (рис. 1 7 8), желательно в непосредственной близости к ране, между жгутом и кожей должна быть прокладка, жгут должен оставаться на виду, обязательно должна быть сделана запись времени наложения жгута в сопровождающих документах или непосредственно на коже анилиновым («химическим») карандашом (выше наложенного жгута). Продолжительность сдавливания конечности жгутом не должна превышать 1 г /2-2 ч. После наложения жгута необходимо быстро доставить больного в стационар для окончательной остановки кровотечения, в пути надо постоянно следить за жгутом и повязкой (опасность повторного кровотечения!), в холодную погоду согревать конечность (опасность отморожения!), избегать стимулирующих препаратов (опасность повышения артериального давления!), снятие или смену жгута должен осуществлять опытный медработник (угроза смертельного кровотечения, токсемии!).

Если условия позволяют наложить кровоостанавливающий зажим на поврежденную крупную артерию в ране, то необходимо воспользоваться этой менее опасной, чем наложение жгута, манипуляцией; при этом рану дополнительно тампонируют стерильными салфетками и закрывают давящей повязкой. Зажим хорошо укрепляют бинтом и ватно-марлевой повязкой. Конечность обязательно иммобилизуют транспортной шиной, пострадавшего срочно госпитализируют в положении лежа в хирургический стационар.

Окончательную остановку кровотечения производят при первичной хирургической обработке раны, включающей перевязку сосудов с помощью лигатуры или восстановление целости сосуда путем наложения швов или пластического замещения дефекта-

177. Типичные места для пальцевого прижатия артерий на протяжении.

1 - височной: 2 - нижнечелюстной; 3 - общей сонной; 4 - подключичной; 5 -

подмышечной; 6 -плечевой; 7 -лучевой; 8 -бедренной; 9 -подколенной; 10 -

тыльной артерии стопы.

178. Места наложения кровоостанавливающего жгута.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Все раны (кроме операционных) первично загрязнены микроорганизмами. Однако развитие инфекционного процесса (как местного, так и общего) наблюдается не при всех ранениях. В патогенезе раневой инфекции существенную роль играют количество, состояние и реактивность микроорганизмов, с одной стороны, и характер биологических, физико-химических изменений в раневом субстрате и состояния общей иммунологической защитной реакции организма - с другой. Большое значение в развитии инфекции имеет вторичное микробное загрязнение раны, так как увеличение количества микроорганизмов в 1 г ткани раны до 10 s и более становится ведущим фактором в развитии гнойного процесса. Каждая рана должна быть закрыта защитной асептической повязкой. Чем раньше накладывается повязка, тем лучше заживают раны (рис. 179). В мирных условиях в хирургических кабинетах поликлиник, в травматологических пунктах, в здравпунктах и на санитарных постах заводов, фабрик и сельскохозяйственных производств всегда должен храниться стерильный перевязочный материал. В военное время личный состав воинских подразделений обеспечивается стерильными индивидуальными перевязочными пакетами, которые при необходимости используются для оказания само- или взаимопомощи (рис. 180).

179. Типовые повязки , а - бинтовые .

179. Продолжение . 6 - косыночныв ; в-сетчатые .

180. Пакет индивидуальный перевязочный .

1 - конец бинта ; 2 -непод - вижная подушечка ; 3-антисептический слой ; 4 - подвижная подушечка .

Прежде чем наложить повязку, необходимо обнажить область ранения. Для этого снимают или разрезают (лучше по шву)

одежду, сбривают или выстригают волосы вокруг раны, удаляют с Кожи вокруг раны кровь, и края раны смазывают 3 - 5 % спиртовым раствором йода. Перед обработкой кожи рану не следует промывать никакими растворами, так как это неизбежно приведет к распространению микроорганизмов в глубжележащие отделах раны. Только при резком загрязнении раневой поверхности кусками грунта, обломками дерева и другими предметами можно осторожно удалить их стерильным пинцетом или тампоном из марли.

Одним из главных условий правильного наложения повязки на рану является предохранение от загрязнения части повязки, обращенной к ране. Нельзя прикасаться руками к этой стороне повязки, а также перемещать ее по телу раненого, так как при этом нарушится стерильность.

При наличии 2 ран или более, расположенных на противоположных поверхностях тела или же размещающихся на одной стороне, но на расстоянии, каждую из них обрабатывают и закрывают стерильным материалом отдельно. Значительно проще и удобнее при оказании первой помощи использовать индивидуальный перевязочный пакет, который состоит из двух прошитых ватно-марлевых подушечек и бинта. Одна из подушечек прикреплена к концу бинта неподвижно, а вторая перемещается по бинту на необходимое расстояние. В пакете содержится еще завернутая в вату ампула с раствором йода и булавка для закрепления конца бинта после наложения повязки.

При наличии одной раны ватно-марлевые подушечки накладывают на рану и прибинтовывают, закрепляя свободный конец бинта булавкой. Если имеются две раны, то вначале закрывают неподвижной подушечкой более труднодоступную рану, затем перемещают по бинту вторую подушечку, закрывают ею вторую рану и обе подушечки закрепляют бинтом. При ранениях с большой зоной повреждения мягких тканей показана надежная транспортная иммобилизация.

Мощным профилактическим средством является введение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, линкомицин, цефазолин, цефурок-син). При локализации ран w области таза, бедер, ягодиц, когда имеется угроза обсеменения ран кишечной флорой, показано применение мономицина, канамицина. При открытых повреждениях костей и суставов предпочтительно введение антибиотика группы тетрациклина; антибактериальное действие усиливается при инфильтрации ими (в растворе новокаина) тканей вокруг раны.

Всем раненым при оказании первой помощи для профилактики вводят противостолбнячную сыворотку в количестве 3000 АЕ и столбнячной анатоксин. Иммунизацию производят строго в соответствии с инструкцией, которая находится в коробках с ампулами сывороток. В сопроводительном документе делают отметку о произведенной прививке.

При резком загрязнении ран, особенно грунтом, навозом и др., показано профилактическое введение противогангренозной сыворотки (также строго по инструкции). Профилактическая доза противогангренрзных сывороток содержит следующие компоненты:

Раны с небольшой зоной повреждения, как правило, заживают первичным натяжением после выполнения указанных выше мероприятий. Раны с большой зоной повреждения требуют обязательной полноценной первичной хирургической обработки (иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение тканей вдоль раневого канала, удаление инородных тел, механическое удаление микробной флоры путем обильного промывания раны растворами антисептиков, тщательная остановка кровотечения, восстановление анатомической целости тканей). Оптимальные сроки для первичной хирургической обработки - первые 4-6 ч после травмы. При профилактическом применении антибиотиков эти сроки могут быть увеличены до 1 сут. Рана может заживать первичным, вторичным натяжением, под струпом.

Заживление раны первичным натяжением наступает при условии плотного смыкания ее краев и отсутствии полости. Такое заживление считается наиболее благоприятным, так как оно наступает в максимально короткие сроки, образующийся при этом рубец имеет линейную форму, не спаян с подлежащими тканями, подвижен и безболезнен.

Заживление вторичным натяжением наступает при наличии дефекта ткани и невозможности сблизить края, при отказе по какой-либо причине от наложения швов (развитие инфекции в ране) или вследствие некроза тканей и расхождения краев.

Таким образом, всякая гнойная рана заживает вторичным натяжением, но не во всякой заживающей вторичным натяжением ране развивается гнойный процесс. Вместе с тем на раневой поверхности при заживлении вторичным натяжением, как правило, находятся патогенные микроорганизмы. Поэтому такие больные должны быть изолированы от больных после «чистых» операций, т. е. не имеющих открытых ран. К неблагоприятным условиям заживления ран, кроме их инфицирования, следует отнести длительность течения раневого процесса.

В последующем у таких больных образуются обезображивающие, спаянные с подлежащими тканями болезненные рубцы. Нередко они склонны к изъязвлению.

Заживление раны под струпом происходит при поверхностном повреждении с небольшим дефектом кожи (ссадины). На поверхности скапливается ограниченное количество крови, лимфы и кусочков ткани. Вследствие высыхания этих элементов на месте повреждения образуется струп, под которым протекает процесс заживления раны, как под повязкой. После отторжения под ней оказывайся свежеэпителизированный рубец. При этом он может быть плоским, т. е. зажившим первичным натяжением, или более грубым, возникшим при заживлении вторичным натяжением.

В амбулаторной практике для лечения небольших ран, ссадин, микротравм пальцев кисти широко используют клей БФ-6, фуропласт, «Церигель», «Коллап», которые надежно защищают рану от вторичного загрязнения и способствуют более быстрому ее заживлению. В последние годы для местного лечения применяют мази на водорастворимой основе «Левосин», «Леоме-коль», «Сульфамеколь», «Диоксиколь», 1 0 % мазь мафенида а ц е т а т а, 5% диоксидиновую мазь, альгогель, йодопироновую мазь, «Хи-нифурин». Для стимуляции репаративных процессов используют винилик, облепиховое масло, масло шиповника, олазоль, метил-урациловую мазь, «Солкосерил», «Комбутек», «Альгипор».

Клинические признаки ран. Нарушение целости кожных покровов или слизистых оболочек, в ряде случаев сопровож­дающееся повреждением глубжележащих тканей, возникающее в результате механического повреждения, называется откры­тым повреждением, или раной.

Основными клиническими признаками раны являются боль, кровотечение, зияние, нарушение функции пораженной зоны тела.

Боль при ранениях зависит, прежде всего, от количества поврежденных чувствительных рецепторов и нервных волокон. Характер и интенсивность боли обусловлены локализацией раны, характером ранящего предмета, быстротой нанесения по­вреждения, а также индивидуальной особенностью восприятия боли и реактивностью организма. Наиболее болезненны раны в области кончиков пальцев, ротовой полости, промежности. Чем острее ранящий предмет и чем быстрее наносится повреждение, тем меньше боль. Интенсивность боли во многом зависит от эмоционального состояния пострадавшего. При страхе, подав­ленном психическом состоянии, лабильной психике боль вос­принимается острее. Возбуждение, азарт, нервно-психический подъем, наоборот, понижают чувствительность к боли. Боль может усиливаться при развитии в ране инфекции, сдавлении тканей отеком, наличии в ране инородных тел.

Кровотечение из раны зависит от характера и коли­чества поврежденных сосудов (аорта, артерия, вены, капилля­ры). Наряду с этим характер кровотечения обусловлен уровнем артериального давления в организме; чем оно выше, тем обиль­нее кровотечение. Имеют значение и исходное состояние свер­тывающей системы крови, такие сопутствующие заболевания, как гемофилия и тромбоцитопения, при которых обильно кро­воточат даже небольшие раны. Кроме того, кровотечение во многом зависит от вида и характера ранения: резаные и рубле­ные раны кровоточат в большей степени, чем рваные и ушиб­ленные, т.е. с размятыми краями. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы. Исключение составляют раны лица и головы, где имеется выраженная сосудистая сеть, не обладающая способностью спадаться при повреждениях. Другая особенность ран головы обусловлена значительной сме­щаемостью кожи и подлежащих мягких тканей, что нередко приводит в результате травмы к скальпированию.

Края раны в зависимости от эластических свойств повреж­денных тканей, их способности к сокращению, как правило, зияют. 3ияние раны зависит также от вида травмирую­щего предмета и проекции раны к направленности кожных линий Лангера. Наибольшее зияние раны отмечено при попере­чном рассечении эластичных волокон кожи, при большой вели­чине раны и достаточной упругости тканей. Эластичность тка­ней обусловливает смещение концов поврежденных мышц, су­хожилий, сосудов и нервов в глубину краев раны. В меньшей степени зияют раны внутренних (паренхиматозных) органов, не имеющих эластических структур.

Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжес­ти ранения, которая определяется размерами внешней раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и раз­вивающимися осложнениями (кровотечение, перитонит, пнев­моторакс и др.).

При любом ранении возникает ряд опасностей, представляю­щих угрозу жизни пострадавшего. Ранения, как и всякие трав­мы, могут вызвать общую реакцию организма - обморок, шок, терминальное состояние. Эти явления развиваются не только в результате болевого раздражения, но даже чаще вследствие кровотечения из раны и кровопотери. Таким образом, наиболь­шую опасность при ранениях представляет кровотечение. Не менее опасна в более позднем периоде инфекция, которая, по­падая в рану, через нее может проникнуть в организм.

Классификация ран. По причинному фактору раны делятся на преднамеренные (операционные) и случайные .

В зависимости от наличия или отсутствия в ране инфекции она может быть асептической и инфицированной. Все раны, кроме наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными. При повреждении только кожи или слизистых оболочек рана счита­ется простой . В тех случаях, когда подобная рана сочета­ется с повреждениями костных образований или внутренних органов, она относится к сложным .

Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние обо­лочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава), называ­ются проникающими . В подобных случаях часто по­вреждаются внутренние органы, расположенные в данных по­лостях. Все остальные виды ран независимо от их глубины от­носятся к непроникающим .

Раны, возникшие только от механического повреждения, считаются неосложненными . Раны, подвергшиеся воз­действию каких-либо физических (радиация, ожог, холод) или биохимических факторов (яд, химические и биологические от­равляющие вещества), называются осложненными.

По характеру повреждения тканей в зависимости от вида травмирующего агента и механизма ранения различают раны ко­лотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рва­ные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные.

Колотые раны наносят острым и длинным орудием (нож, штык, гвоздь, шило и др.). Особенностью этих ран явля­ется большая глубина раневого канала при малом диаметре на­ружного повреждения. Раневой канал, как правило, узкий; вследствие смещения тканей (сокращение мышц, подвижность внутренних органов) он становится прерывистым и зигзагооб­разным. При этих ранах часто бывают повреждены внутренние органы, крупные сосуды с массивным кровотечением в полости или ткани, образованием аневризм. Подобные ранения наибо­лее часто осложняются развитием анаэробной инфекции.

Резаные раны наносятся острым орудием (нож, стек­ло, бритва и др.) и характеризуются малым повреждением краев, обильным кровотечением и широким зиянием краев. Такие ранения при отсутствии инфекции обычно заживают пер­вичным натяжением.

Рубленые раны возникают при нанесении поврежде­ния острым тяжелым предметом (топор, сабля и др.). Таким ранам присущи глубокие обширные повреждения поверхност­ных и глубже лежащих тканей, сочетающиеся с повреждением костей. Кроме того, рубленые раны характеризуются ушибом, частичным размозжением краев, что обусловливает большую длительность самостоятельного заживления ран.

Ушибленные и рваные раны наносят тупым предметом (молоток, камень, палка и др.). Края их размозже­ны с явными признаками нарушения кровообращения в ре­зультате повреждения сосудов и их тромбоза. Размозженные ткани с множественными кровоизлияниями в них являются бла­гоприятной средой для размножения микробов.

Укушенные раны возникают в результате укуса жи­вотного или человека. Несмотря на ограниченные размеры, для таких ран характерна значительная глубина повреждения тка­ней и загрязненность высоко вирулентной флорой ротовой по­лости. Течение подобных ран всегда осложняется гнойной или гнилостной инфекцией. Тяжелым осложнением укуса живот­ных является бешенство.

Огнестрельные раны весьма разнообразны и раз­личаются в зависимости от характера ранящего орудия. Разли­чают пулевое ранение, ранение дробью и осколочное ранение. Огнестрельная рана может быть сквозной , когда рана имеет входное и выходное отверстие, слепой , когда травми­рующий агент застревает в тканях, касательной , когда нанесено поверхностное повреждение органа или ткани. Вход­ное отверстие раны зависит от калибра огнестрельного оружия; оно всегда меньше выходного. Чем выше скорость полета пули, тем опаснее повреждение в глубине тканей и тем больше по­вреждение в зоне выходного отверстия раны. Огнестрельные раны отличаются высокой степенью инфицированности за счет попадания в раневой канал обрывков одежды, а также обшир­ностью повреждения ткани. Для них характерно наличие зоны разрушения (раневого канала) с размозжением тканей, зоны ушиба и некроза тканей по сторонам канала в результате воз­действия энергии бокового удара, а также зоны молекулярного сотрясения со структурными изменениями ядер и протоплазмы клеток. Современные огнестрельные ранения часто бывают множественными и комбинированными . Комбинированными называют ранения, при которых снаряд проходит через ряд ор­ганов и полостей и одновременно вызывает нарушение функции нескольких органов.

Отравленные раны возникают при укусе змеями, скорпионами либо при попадании в рану ядов или отравляю­щих веществ. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми ве­ществами, что и обусловливает гибель пострадавших.

Особую группу составляют раны, нанесенные атомным или термоядерным оружием. Эти раны сочетают в себе действие ме­ханического (взрывная волна), термического и лучевого факто­ров.

Все раны организма, даже чистые операционные, могут со­держать определенное количество микроорганизмов. Случай­ные раны всегда инфицированы, т.е. первично содержат микро­бы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а также ки­шечная и синегнойная палочки. Попадание микроорганизмов в рану в момент повреждения называется первичной ин­фекцией , инфицирование раны при последующем течении расценивается как вторичная инфекция .

При первичной инфекции микроорганизмы, попав в рану, в течение 6-12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за пределы ее краев. Развитию и размножению микроорганизмов способствуют сгустки крови, некротические ткани, ухудшение кровообращения поврежденных тканей, а также снижение за­щитных иммунобиологических сил организма в результате шока, кровопотери и других причин. Через 12-24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные со­суды, и способна проявить свои патогенные свойства. В первую очередь подобная активность свойственна анаэробам, затем ста­филококкам и стрептококкам, а затем уже сапрофитам.

Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. Вторичная инфекция вызывает активизацию воспалительного процесса за счет усиления пато­генности имеющейся микробной флоры ран. Присоединение ин­фекции в значительной мере изменяет течение раневого процес­са, вызывая удлинение сроков заживления и возникновение различных осложнений, Все это обусловливает важность про­блемы профилактики инфицирования ран.

Профилактика первичной инфекции заключается в ранней активной хирургической обработке ран и применении антибак­териальных препаратов. Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран.

Течение раневого процесса. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тром­боз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснабжения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тканей (не­кроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление целости тка­ней организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные реакции.

Рассматривая ранение как комплексный раздражитель, в нем выделяют следующие основные компоненты: боль, крово­потеря, плазмопотеря, отравление продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, а также нарушение об­менных процессов. Боль в значительной мере изменяет функ­цию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной сис­тем. Это выражается в учащении пульса, повышении артери­ального давления, увеличении частоты дыхания, снижении мочевыделения и т.д. В случаях выраженного болевого синдрома при ранениях возможно развитие шока.

Кровотечение и плазмопотеря всегда сопутствуют ранению и в зависимости от своей выраженности способны усугубить фи­зиологические нарушения, вызванные болью. В тех случаях, когда кровопотеря значительна, она может самостоятельно явиться причиной развития шока.

Интоксикация, связанная с всасыванием продуктов распада белков поврежденных тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, всегда зависит от тяжести ранения и степени инфицирования раны. Как правило, при ранениях в первую очередь страдает белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Характер­ным является то, что при асептическом течении, раневого про­цесса температура тела не превышает 38 0 С и не сопровождает­ся ознобом и учащением пульса.

Местные реакции на ранение подразумевают под собой про­цесс, направленный на заживление раны, которое зависит от следующих факторов:

· общего состояния организма с учетом сопутствующих за­болеваний и общих реакций его на повреждение;

· состояния обменных процессов в организме, обусловленных процессом питания;

· возраста пострадавшего;

· локализации раны с учетом достаточности в данной зоне кровоснабжения и необходимого кислородного насыщения тканей;

· развития раневой инфекции с последующими осложнениями.

Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживле­ния раны, складываются из двух последовательно развиваю­щихся фаз.

Фаза гидратации. Вследствие нарушения, кровооб­ращения и развития в поврежденных тканях кислородного го­лодания происходит накопление ионов водорода и недоокис­ленных продуктов обмена веществ: углекислоты, молочной, пировиноградной и других кислот. Чем тяжелее ранение, тем более выражены развивающиеся нарушения.

Клинические проявления воспалительной реакции объясня­ются глубокими биохимическими сдвигами, происходящими в травмированных тканях, которые в итоге приводят к расшире­нию капиллярной сети и стазу крови в них. Наличием данных реакций и объясняется возникающая гиперемия (покраснение).

Набухание объясняется отеком тканей и явлениями застоя в капиллярной системе в связи с осмотической гипертонией, воз­никающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтра­цией.

Первичным натяжением обычно заживают асептические опе­рационные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ран­ней хирургической обработке с наложением швов.

Повышение температуры тела связано с местной активиза­цией обменных процессов в ране и усилением кровотока в дан­ной зоне.

Боль обусловлена повреждением нервных рецепторов и про­водников в момент ранения, а также сдавлением их отечной жидкостью и раздражением повышенным количеством кислых продуктов распада. Болевой синдром ограничивает функцию органов и систем.

Нарастание отека, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов делают невозможным нормальное питание тканей. Про­грессирующая местная анемия тканей ведет к некрозам или зна­чительным дегенеративным изменениям в них.

В асептических операционных ранах воспалительная реак­ция выражена значительно слабее по сравнению с инфициро­ванными ранами и практически не требует лечебных мероприя­тий. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токси­нов, продуктов белкового распада. Этот процесс обеспечивается фагоцитозом, ферментативными процессами и удалением ток­сических продуктов и микробов из раны с воспалительным экс­судатом.

Фаза дегидратации . Вторая фаза раневого процес­са характеризуется преимущественным развитием восстанови­тельных регенеративных процессов. В эту фазу в ране в связи с развитием сети новых капилляров и улучшением кровообраще­ния уменьшается гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране сти­хает воспалительная реакция. В ране происходит новообразова­ние сосудов и развитие грануляционной ткани с последующим образованием рубца.

Виды заживления ран. Принято различать два вида зажив­ления ран: первичным и вторичным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают раны при условии плот­ного соприкосновения их краев. Такое заживление характери­зуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани.

Условиями, необходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются:

· жизнеспособность тканей;

· плотное соприкосновение краев раны;

· отсутствие инфекции;

· отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны.

Заживление первичным натяжением начи­нается с первичного склеивания прилегающих друг к другу краев раны за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. В течение первых 3 - 5 часов после нане­сения повреждения в зону раны выходят полиморфно-ядерные лейкоциты, которые фагоцитируют микроорганизмы, продукты их распада, остатки поврежденных клеток ткани и крови. Обра­зовавшийся в ране фибрин подвергается местному фибринолизу, а ткани краев раны срастаются. Заживление первичным натяже­нием является наиболее совершенным видом регенерации, так как не оставляет грубых рубцов и завершается в 7 - 8 дней.

Заживление вторичным натяжением на­блюдается при большом зиянии краев раны с образованием по­лости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инородных тел.

В этих случаях на первом этапе происходит очищение раны от некротических тканей, инфекции и инородных тел. Затем, на 3-и сутки от момента ранения в краях раны появляются участки грануляционной ткани. Она представлена в виде карка­са из вновь образованных капиллярных петель, окруженных клетками молодой соединительной ткани, фибробластами, мак­роцитами, лейкоцитами. Постепенно грануляционная ткань за­полняет полость раны. Она выполняет барьерную функцию, предохраняя организм от проникновения микроорганизмов и их токсинов. Основная функция грануляционной ткани состоит в защите организма от внешних воздействий.

По мере заполнения раны грануляциями фибробласты пре­вращаются в волокнистую соединительную ткань, из которой в последующем формируется рубец. Рубцовое превращение гра­нуляций приводит к уменьшению размеров раны. Так, при нор­мальном темпе заживления площадь раневого дефекта за сутки может сократиться на 10-15 %. После заполнения раны грану­ляциями начинается наползание эпителия за счет миграции кле­ток на новообразованные грануляции. Как правило, эпителиза­ция начинается с краев раны, в направлении ее центра. При больших тканевых дефектах иногда остаются участки грануля­ций, не покрытые эпидермисом. При вторичном заживлении эпителизация отсутствует до тех пор, пока не будет полностью завершено замещение дефекта грануляциями до уровня кожи.

Таким образом, для ран, заживающих вторичным натяжени­ем, характерны:

· быстрый распад поврежденных тканей;

· отторжение их путем секвестрации в раневой канал;

· активное участие микрофлоры в распаде тканей;

· развитие грануляций.

3аживление при поверхностных ранениях (ссадины) и неглубоких ожогах в ряде случаев происходит под стру­пом . На поверхности ран из эритроцитов, лейкоцитов и фиб­рина образуется плотная корочка (струп), которая играет роль защитной повязки. При отсутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за несколько дней, при этом постепенно формируется нежный рубец. После эпителизации раневой по­верхности струп отходит самостоятельно.

Осложнения ран. Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого про­цесса.

В первые часы после травмы наиболее опасны: кровотече­ние, острая анемия, шок, нарушение функции жизненно важ­ных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение нервных стволов с возникновением парезов и параличей. В фазу гидра­тации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом.

При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалитель­ный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани - развитие общего инфицирования (сепсис).

В фазу дегидратации со стороны раны могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам пло­хого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения об­мена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины плохого образования грануляций заключаются в нали­чии инфекции, участков некроза и инородных тел. В ряде слу­чаев наблюдается избыточный рост грануляций (granula - зерно), что свидетельствует о наличии в глубине раны инород­ного тела (лигатуры, осколок металла) или инфицированного секвестра.

В период рубцевания могут наблюдаться процессы сморщи­вания рубца, что чревато образованием обезображивающих де­формаций и контрактур, если процесс расположен вблизи сус­тавов. Избыточное образование рубца называется келоидом, последний также может приводить к деформациям и контракту­рам. Нарушение кровообращения и. иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофи­ческих ран.

Лечение ран. Целью лечения ран является восстановление целости поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо:

· своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи;

· квалифицированное выполнение первичной хирургической обработки раны;

· тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение.

Основой первой медицинской помощи при ра­нениях является первоначальная обработка раны. В первый мо­мент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть на­правлены на остановку. Кровотечения любым возможным спосо­бом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не менее важная задача первой помощи - защита раны от загрязне­ния и инфицирования. Обработку раны следует проводить чис­тыми, лучше продезинфицированными руками. Прежде чем при­ступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить грязь, землю, обрывки одежды пинцетом, кусочком марли или ваты. После этого при наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, раствор фураци­лина, спиртовой раствор йода) необходимо 2 - 3 раза широко об­работать кожу вокруг раны. Это предупреждает инфицирование раны с окружающей кожи после наложения повязки. Нельзя до­пускать попадания прижигающих антисептических веществ в рану, так как они могут вызвать гибель клеток, а это способству­ет резкому усилению боли. Накладывая асептическую повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непо­средственно соприкасаться с раной. При неглубоких, поверх­ностных ранениях травмирующие мелкие инородные тела, внед­рившиеся в кожу (осколки стекла, металла), вызывают боль и инфицирование тканей, в связи с чем при оказании первой помо­щи их целесообразно удалить с помощью пинцета или зажима. Инородные тела из больших и глубоких ран может удалять толь­ко врач при выполнении первичной хирургической обработки. Не следует промывать или вытирать рану перед наложением по­вязки. Для фиксации повязки можно применять лейкопластырь, клеол, а также сетчато-трубчатые бинты.

Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, нельзя непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату - все это способствует развитию инфекции в ране.

Иногда к ране могут предлежать внутренние органы (мозг, кишка, легкое). При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы в глубь раны, повязку необходимо наклады­вать поверх выпавших органов.

В дальнейшем задача первой медицинской помощи сводится к сохранению восстановительных сил организма, что достигает­ся обеспечением полного покоя поврежденной области за счет правильной иммобилизации и транспортировки. При обширных ранениях конечностей следует произвести их иммобилизацию, захватывая оба соседних сустава.

Важнейшей задачей первой помощи раненым является ско­рейшая доставка их в лечебное учреждение. Чем раньше по­страдавший получит врачебную помощь, тем эффективнее лече­ние. Необходимо помнить, что скорейшая доставка не должна происходить в ущерб правильной транспортировке. В задачи первой помощи раненым входит профилактика столбняка, осо­бенно если предстоит транспортировка на большие расстояния. В этой ситуации показано введение болеутоляющих препара­тов. Транспортировать раненых следует в положении, при кото­ром максимально исключены вредные воздействия, сотрясения и учтены характер ранения, его локализация и степень крово­потери.

Всех раненых, у которых повреждение сопровождалось воз­никновением шока, а также значительной кровопотерей, необ­ходимо транспортировать только в положении лежа на спине в сопровождении медицинского персонала.

Лечение свежих ран меняетсяв зависимости от степе­ни их инфицированности.

Случайные раны в каждом случае следует считать инфицированными. Инфекция вносится в рану, как в момент травмирования, так и в последующие часы во время перевязки, транспортировки и Т.п. На догоспитальном этапе с целью про­филактики вторичной инфекции кожные покровы вокруг раны широко обрабатывают 5 % йодной настойкой, а рану закрывают асептической повязкой. После выполнения данных манипуля­ций больного срочно доставляют в лечебное учреждение.

В стационаре в зависимости от состояния больного средний медицинский персонал должен оказать ему доврачебную по­мощь, которая заключается в придании больному положения, улучшающего кровоснабжение мозга и уменьшающего болевые ощущения. Кроме того, больному следует ввести противостолб­нячную сыворотку, а также при необходимости дать ему сер­дечные средства, обеспечить вдыхание кислорода, дать поню­хать нашатырный спирт.

Кровотечения.

Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно угрожающим жизни.

* Кровотечение - это выхождение крови из повреждённых кровеносных сосудов. Такое кровотечение называется травма­тическим. Кровотечение может быть и нетравматическим. Оно возникает при разъедании сосуда болезненным очагом (тубер­кулёзным, раковым, язвенным).

Кровотечение из капилляров и мелких сосудов чаще всего са­мопроизвольно останавливается в ближайшие минуты, так как в просвете повреждённых сосудов вследствие свёртывания кро­ви образуются кровяные сгустки (тромбы), которые закупори­вают кровоточащий сосуд. Однако при пониженной свёртывае­мости крови (при лучевой болезни, гемофилии) повреждение даже не­больших сосудов может вызвать длительное, а иногда и опасное для жизни кровотечение и кровопотерю. Кровотечение всегда ведёт к потери крови организмом.

Небольшое кровотечение, а, следовательно, и небольшая кро­вопотеря не влекут за собой каких- либо вредных для организма последствий. Сильное кровотечение и большая кровопотеря представляют значительную опасность для организма человека и могут быть смертельными.

Учитывая серьёзные последствия и опасность сильных кровоте­чений и обильных кровопотерь, следует считать одной из глав­ных задач первой медицинской помощи при ранениях оста­новку кровотечения и ликвидацию его последствий (острой кровопотери).

Кровопотеря и критерии ее оценки. В организме человека находится 70 мл крови на кг массы тела. Потеря 1/4 части крови опасна для жизни , a 1/2 - доза смер­тель­ная. У детей опасна и меньшая кровопотеря.

Наибольшую опас­ность представляет одномоментная острая массивная кровопо­теря; если она достигает 2 - 2,5 л, то обычно наступает смерть. Потеря 1 - 1,5 л крови проявляется развитием тяжелой клини­ческой картины острого малокровия, что требует проведения экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. О величине кровопотери можно судить по количеству излившейся крови, по клиническим данным (сознание, цвет кожных покровов, уровень артериального давления и частота сердечных со­кращений, изменение пульса), а также на основании лаборатор­ных данных (уровень гемоглобина, показатель гематокрита и ОЦК).

По этим признакам различают три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени кровопотери частота сердечных сокращений колеблется в пределах 90-100 в 1 мин, систоли­ческое артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст., показатели гемоглобина и гематокрита остаются без особых изменений, ОЦК снижается на 20 % или меньше.

Средняя степень характеризуется учащением пульса до 120 - 140 в 1 мин, систо­лическое артериальное давление снижается до 80-70 мм рт. ст.

Притяжелой степени кровопотери отмечаются резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных сокращений 140-160 в 1 мин. Уровень гемоглобина снижается до 60 г/л и ниже, показатель гематокрита - до 20 %, ОЦК - на 30-40 %.

При умеренном и слабом кровотечении нарушение гемодина­мики длительное время поддерживается на удовлетворительном уровне благодаря компенсаторным реакциям организма.

При больших кровопотерях в первую очередь нарушается функ­ция головного мозга, а затем нарушаются функции и других жиз­ненно важных органов (сердца, лёгких, почек), так как осу­щест­вляется недостаточное кровоснабжение органов кислоро­дом

Осложнения кровотечений. Наиболее часто встречается такое осложнение, как острое малокровие , которое развивается при потере 1-1,5 л крови. Клиническая картина при этом проявляется резким нарушением кровообращения. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое ухудшение функ­ции сердца, прогрессирующее падение артериального давления, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой разви­тие геморрагического шока . В различных органах возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, агрегация эритроцитов (склеивание эритроцитов в монетные столбики), появление микросгустков и др. В легких это приводит к нарушению газо­обмена, кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведе­ния экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. Чем позднее начато лечение острого малокровия, тем необрати­мее становятся нарушения микроциркуляции и обменные про­цессов в организме пострадавшего.

Не менее грозное осложнение представляет собой сдавле­ние органов и тканей излившейся кровью - тампо­нада сердца, сдавление и разрушение головного мозга. Эти ос­ложнения настолько опасны, что требуют экстренной операции.

При ранении крупных артерий, расположенных в больших мышечных массивах, возможно образование больших гематом, способных сдавить магистральные артерии и вены и стать при­чиной гангрены конечностей. Гематомы могут обусловить раз­витие так называемой ложной артериальной, или артериовеноз­ной, аневризмы - мешковидного образования, в котором цир­кулирует кровь.

При ранении крупных магистральных вен в момент глубоко­го вдоха в вене возникает отрицательное давление и воздух через зияющую вену может попасть в полость сердца - возни­кает воздушная эмболия , создающая угрозу для жизни больного.

После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений, обусловленных нарушения­ми в системе свертывания крови. Как известно, в крови имеется ряд факторов (белки, ферменты и т.д.), предотвращающих свер­тывание крови в кровеносном русле или выход ее в окружающие ткани через стенки сосудов. Эти вещества объединяют в понятия свертывающая и антисвертывающая системы, которые в норме находятся в динамическом равновесии. К свертывающей системе относятся протромбин, фибриноген, ионы - кальция и др., к антисвертывающей - гепарин, фибринолизин и др.

В первые минуты и часы после кровопотери в организме происходит активизация свертывающей системы - увеличива­ется количество фибриногена и протромбина, развивается ги­перкоагуляционное состояние крови, благодаря чему изливаю­щаяся кровь быстро сворачивается и образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и вызвать спонтанную останов­ку кровотечения.

Такая активация свертывающей системы крови способствует также образованию тромбов в капиллярах, на что потребляется фибриноген; вместе с тем большое количество тромбообразую­щих веществ теряется с излившейся кровью. Кроме того, кон­центрация свертывающих веществ в крови уменьшается в связи с разведением крови (гемодилюция) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Все эти факторы приводят к раз­витию гипокоагуляционного состояния крови, что может стать причиной вторичных и очень грозных диа­педезных кровотечений, т.е. кровотечений через неповрежден­ную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения проис­ходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и брон­хов, почек и мочевого пузыря.

Из всего сказанного ясно, что чем раньше остановлено кро­вотечение, тем благоприятнее его исход.

Симптомы острой кровопотери и острого малокровия:

· жалобы на слабость, усталость;

· шум в ушах;

· резкая, прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (губ, ушных раковин, ногтевых лож);

· холодный липкий пот;

· ослабление или нарушение зрения;

· учащение дыхания;

· частый и малый пульс (ослабление его вплоть до полного исчез­новения);

· резкое снижение артериального давления;

· снижение содержания гемоглобина в крови; при отсутствии по­мощи появляются признаки терминального со­стояния.

Виды кровотечений.

I. В зависимости от характера повреждённых сосудов различа­ют:

· артериальное,

· венозное,

· паренхиматозное,

· капиллярное кровотечения.

II. В зависимости от места излияния крови различают:

· наружное кровотечение - когда кровь выделяется через рану кожи или слизистой оболочки;

· внутреннее кровотечение - когда кровь изливается в ткани, органы и полости.

При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую инфильтратом или кровоподтёком . Если кровь пропитывает ткани неравномерно и вследствие раз­двигания их образуется ограниченная полость, наполненная кровью, её называют гематомой .

III.В зависимости от времени появления кровотечения после повреждения различают:

· первичное кровотечение - возникает сразу же после травмы;

· вторичное кровотечение - возникает через некоторое время после повреждения или травмы (спустя несколько дней или недель, т.е. тогда, когда рана должна уже зажи­вать - это говорит об инфицировании раны).

Признаки кровотечений.

· Артериальное кровотечение - наиболее опасное кровоте­че­ние. Возникает при повреждении более или менее крупных арте­рий. За короткий промежуток времени из организма изли­вается большое количество крови.

Характеристика кровотечения: из раны сильной толчкооб­разной, пульсирующей струёй вытекает кровь алого цвета, так как в артериях кровь находится под давлением и обогащена ки­сло­родом.

Повреждение крупных артерий (бедренной, плечевой, сонной) представляет угрозу для жизни пострадавшего.

· Венозное кровотечение - возникает при повреждении бо­лее или менее крупных вен.

Характеристика кровотече

Повреждения плечевой кости

Вывихи плеча составляют до 60 % всех травматических выви­хов, а переломы плечевой кости - в среднем 9- 12 % всех пере­ломов.

Вывих плеча. Сустав часто травмируется вследствие малой пло­щади соприкосновения суставных поверхностей, так как хрящевая поверхность головки намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны. Травма происходит в результате паде­ния на вытянутую, поднятую и отведен­ную руку.

Симптомы: резкие боли, нарушение функции, асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежден­ного плеча - вместо округлых очертаний

Лечение: вывих плеча вправляют под местной анестезией или под кратковременным общим наркозом. После устранения вывиха и рентгенографии проводят иммобилизацию с помощью гипсо­вой лонгеты, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на поврежденное плечо вниз, до пястно-фаланговых суставов.

Переломы плечевой кости в проксимальном отделе.

Могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся перело­мы головки и анатомической шейки, к внесуставным - переломы бугорковой области и хирургической шейки.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.

Про­исходят в результате падения на локоть или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава. Встречаются относи­тельно редко, преимущественно у людей пожилого возраста.

Симптомы: плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния; активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Решающее значение для диагностики вида перелома имеет рентгенография плечевого сустава.

Лечение: при отрыве большого бугорка со смещением произво­дят репозицию отломков; конечность фиксируют при помощи отводящей шины на 1,5 -2 мес. При необходимости отломок фик­сируют спицей или шурупом. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10 - 15 дней, затем разрешают движения. Трудоспособность восстанав­ливается через 2 - 2,5 мес.

Переломы хирургической шейки плеча. Возникают довольно ча­сто вследствие того, что кортикальный слой этого участка тонь­ше, чем в других местах плечевой кости.

Переломы хирургической шейки без смещения отломков, как правило, являются вколоченными. Переломы со смещением отлом­ков в зависимости от их положения делятся на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные)

Симптомы, при абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением наблюдаются припухлость и кровоиз­лияния в области плечевого сустава, изменена ось конечности. Активные движения невозможны, а пассивные резко болезненны.

Лечение: при вколоченных переломах без углового смещения или с незначительным смещением (у людей пожилого возраста) применяют консервативные методы. После обезболивания руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60 - 70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную область.При повреждениях сосудов или нервов в результате перелома и невозможности вправить отломки консервативным путем приме­няют оперативные методы - открытую репозицию отломков и остеосинтез с помощью спиц, винтов.

Переломы плечевой кости в дистальном отделе.

К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые перело­мы, Т- и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мы­щелка плечевой кости.

Симптомы: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча; рука согнута в локтевом суставе; движения в локтевом суставе болезненны. При внутрисуставных переломах определяются пато­логическая подвижность и крепитация.

При переломах со смещением возможна репозиция при помо­щи скелетного вытяжения на отводящей шине за локтевой отрос­ток. Репозицию контролируют рентгенологически. Если вправить отломки не удается, применяют остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V-образными пластинами

Леченые: при надмыщелковых переломах после анестезии про­изводят репозицию отломков. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верх­ней трети плеча) и сгибают в локтевом суставе до угла 90- 100°; предплечье фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией. При переломах со смещением возможна репозиция при помо­щи скелетного вытяжения на отводящей шине за локтевой отрос­ток.

– это повреждения тканей в результате механического воздействия. Сопровождаются нарушением целостности кожи либо слизистой оболочки. Различаются по механизму возникновения, способу нанесения, глубине, анатомической локализации и другим параметрам. Могут проникать или не проникать в естественные замкнутые полости тела (брюшную, грудную, полости суставов). Основными симптомами являются зияние, боль и кровотечение. Диагноз выставляется на основании клинической картины, в ряде случаев требуются дополнительные исследования: рентгенография, лапароскопия и т. д. Лечение хирургическое.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Рана – чрезвычайно распространенное травматическое повреждение. Является одной из основных причин обращения в травмпункты и выдачи больничных листов амбулаторным больным. Занимает существенную долю в перечне поводов для госпитализации в травматологическое и нейрохирургическое отделение, а также отделения брюшной и грудной хирургии. Обширные повреждения и травмы с нарушением целостности сосудов нередко становятся причиной развития шока и острой кровопотери и, наряду с проникающими ранениями, могут приводить к летальному исходу. Возможно сочетание с ЧМТ , переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки , переломом таза , повреждением почки и тупой травмой живота .

Причины ран

Причиной травматического повреждения чаще всего является бытовая травма, несколько реже наблюдаются повреждения, полученные в результате несчастных случаев во время занятий спортом, криминальных инцидентов, автодорожных катастроф, производственных травм и падений с высоты.

Патогенез

Выделяют четыре зоны раны: собственно дефект, зону ушиба (контузии), зону сотрясения (коммоции) и зону с нарушением физиологических механизмов. Дефект может иметь вид поверхности (например, при скальпированных или обширных поверхностных ушибленных повреждениях), полости (например, при резаных и глубоких ушибленных ранах) или глубокого канала (при колотых, сквозных и некоторых слепых огнестрельных повреждениях). Стенки дефекта образованы некротическими тканями, между стенками находятся сгустки крови, кусочки тканей, инородные тела, а в случае открытых переломов – еще и костные фрагменты.

В зоне контузии образуются значительные кровоизлияния, возможны переломы костей и разрывы внутренних органов. В зоне сотрясения наблюдаются очаговые кровоизлияния и расстройства кровообращения – спазм мелких сосудов, сменяющийся их устойчивым расширением. В зоне нарушенных физиологических механизмов выявляются проходящие функциональные нарушения, микроскопические кровоизлияния и очаги некроза.

Заживление происходит поэтапно, через расплавление поврежденных тканей, сопровождающееся местным отеком и выделением жидкости, за которым следует воспаление, особенно выраженное при нагноении. Затем рана полностью очищается от некротических тканей, в области дефекта формируются грануляции. Потом грануляции закрываются слоем свежего эпителия, и постепенно наступает полное заживление. В зависимости от особенностей и размера раны, степени ее загрязнения и общего состояния организма возможно заживление первичным натяжением, заживление под струпом либо заживление через нагноение (вторичным натяжением).

Классификация

Раны классифицируют с учетом множества различных признаков. По обстоятельствам нанесения в травматологии и ортопедии различают случайные, боевые и операционные раны, по особенностям ранящего оружия и механизму повреждения – резаные, рваные, рубленые, колотые, ушибленные, огнестрельные, укушенные и размозженные. Существуют также раны, имеющие смешанный характер, например, рвано-ушибленные и колото-резаные. С учетом формы выделяют линейные, лоскутные, звездообразные и дырчатые раны, а также повреждения с потерей вещества. Раны с отслоением или потерей значительных участков кожи называются скальпированными. В случае, когда в результате травмы оказывается утерянной часть конечности (голень, стопа, предплечье, палец и т. д.) повреждение именуют травматической ампутацией .

В зависимости от состояния тканей выделяют раны с большой и малой зоной повреждения. Ткани, окружающие рану с малой зоной повреждения, по большей части сохраняют жизнеспособность, разрушаются только участки, непосредственно контактировавшие с травмирующим орудием. К числу таких поражений относятся колотые и резаные ранения. Резаные раны имеет параллельные ровные края и относительно небольшую глубину при относительно большой длине, и при своевременной адекватной обработке, как правило, заживают с минимальным количеством нагноений.

Кровь может выделяться наружу (наружное кровотечение) и в естественную полость тела (внутреннее кровотечение). В последнем случае образуется скопление крови со сдавлением соответствующего органа и нарушением его функции. При гемотораксе наблюдается сдавление легкого, при гемоперикарде – сердца, при гемартрозе – всех структур сустава и т. д. Мелкие поверхностные повреждения, как правило, не сопровождаются общей симптоматикой. При тяжелых травмах наблюдаются снижение АД , тахикардия , бледность кожи и слизистых, тошнота, головокружение, слабость и учащение дыхания.

Диагностика

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся общими симптомами, диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинической картины. Детальное исследование осуществляется в процессе ПХО . При обширных и глубоких ранах с нарушением общего состояния необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом локализации повреждения. При повреждениях в области груди назначают

ПХО осуществляют под местной анестезией или под наркозом. Рану промывают, удаляют сгустки крови и инородные тела . Края раневой полости иссекают, полость еще раз промывают и послойно ушивают, оставляя дренаж в виде резинового выпускника, трубки или полутрубки. Если область повреждения нормально снабжается кровью, не осталось инородных тел, окружающие ткани не размяты и не раздавлены, а края устойчиво соприкасаются на всем протяжении (как на поверхности, так и в глубине), рана заживает первичным натяжением. Примерно через неделю исчезают признаки воспаления, и образуется нежный кожный рубец .

Повреждения давностью свыше суток рассматриваются, как несвежие и ушиванию не подлежат. Рана заживает либо под струпом, что занимает несколько больше времени, либо через нагноение. В последнем случае появляется гной, вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал. Нагноение сопровождается общей реакцией организма – наблюдается интоксикация, повышение температуры, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. В этом периоде осуществляют перевязки и активное дренирование. При необходимости производят вскрытие гнойных затеков .

При благоприятном течении примерно через 2 недели рана очищается, начинается процесс заживления. В этом время уменьшаются как местные, так и общие симптомы воспаления, состояние больного нормализуется. Исходом становится более грубый рубец, чем при первичном натяжении. При значительном дефекте тканей самостоятельное заживление может не наступить. В таких случаях требуется пластика

3

Закрытые повреждения мягких тканей

К закрытым повреждениям мягких тканей относят ушибы, рас­тяжения и разрывы.

Ушиб - механическое повреждение мягких тканей или орга­нов, не сопровождающееся нарушением целостности кожных по­кровов. Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела (чаще всего, это конечность, голова) или, наоборот, при падении на твердый предмет. Степень поврежде­ния при ушибе определяется: величиной и тяжестью травмирую­щего предмета; силой, с которой наносится повреждение; видом тканей, подвергшихся ушибу, и их состоянием.

Для ушиба характерны следующие симптомы: боль, припух­лость тканей, кровоизлияния, нарушение функции.

Боль зависит от силы удара и места повреждения. Очень силь­ные боли возникают при ушибах надкостницы, крупных нервных стволов и сплетений, рефлексогенных зон.

Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жид­кой частью крови (асептическое воспаление), лимфой.

Кровоизлияния возникают при множественных разрывах мел­ких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропиты­ванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяка) на кожеРастяжение - чрезмерное перенапряжение тканей под воз­действием внешней силы в виде тяги.

В результате внешнего воздействия суставные поверхности вре­ менно расходятся за пределы физиологической нормы; при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не поврежда­ются. Часто наблюдается растяжение связок голеностопного су­става - например, при подвертывании стопы во время падения, особенно в зимнее время. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава , возникающей в результате кровоизлияния и асептиче­ского воспаления. Кровоизлияние в первые дни может быть мало­заметным и проявляется в более поздние сроки в виде темно-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но болезненны и значительно ограничены. Нагрузка по оси конечности безболез­ненна.

При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кро­воизлияния в первые 48 ч применяют пузырь со льдом; с 3-го дня - тепловые процедуры. Одновременно необходимы обеспечение по­страдавшему покоя, приподнятое положение конечности, нало­жение мягких давящих повязок. При правильном лечении все яв­ления проходят примерно через 10 дней.

Разрыв - повреждения мягких тканей в результате быстрого воздействия силы в виде тяги, превышающей анатомическую со­противляемость тканей. Наблюдаются разрывы связок, мышц, фас­ ций, капсулы суставов, сухожилий, сосудов и нервных стволов.

Чаще всего возникают разрывы связок: голеностопного, колен­ного и лучезапястного суставов.

Нередко одновременно с разрывом связочного аппарата воз­можно повреждение капсулы сустава. Разрывы связок могут на­блюдаться как в местах их прикрепления, так и по их длине. Если разрыв связочного аппарата сопровождается повреждением сустав­ ной капсулы, то, как правило, кровь попадает в полость сустава и образуется гемартроз. Особенно это характерно для коленного су­става с повреждением внутрисуставных связок (боковых и кресто­образных) и менисков. При этом возникает резкая боль, свобод­ное сгибание или разгибание в суставе становится невозможным. За счет кровоизлияния в сустав и окружающие мягкие ткани кон­туры сустава сглаживаются, поврежденный сустав увеличивается в объеме. При ущемлении разорванного мениска между сочленя­ющимися суставными поверхностями наступает блокада сустава, которая может быть устранена в специализированном лечебном учреждении.

Основными признаками разрыва мышцы являются внезапная боль в месте разрыва, появление видимого на глаз западения, ниже кото­ рого определяются выпячивание , припухлость, подкожное крово­излияние, нарушение функции конечности. При неполном разрыве мышцы эти симптомы могут быть выражены нечетко. Окончатель­ ная диагностика такого повреждений относится к компетенции врача.

Первая доврачебная медицинская помощь п ри закрытых повреж­ дениях мягких тканей. Первая помощь заключается в иммобилиза­ ции с использованием мягких повязок или транспортных шин, приеме анальгетиков и применении холода на место повреждения. Конечности придают возвышенное положение с целью уменьше­ния отека мягких тканей.